醫保總額預付 制度
18日晚，央視新聞媒體報導稱，衛生部將于今年全面推行“先看病后付費”制度。19日下午，衛生部醫政司醫療管理處處長焦雅輝否認了這一個說法，稱衛生部倡導在有條件地區開展試點，但從沒要求“全面推行”。
這一個措施的實質是醫保結算體系的變化，即要求醫院代替患者來墊付政策內報銷資金，再與醫保進行結算。
有學者認為，從實施層面來說，若要順利推行這一措施，需要醫保預付制度的配套。但如今社會征信體系不健全、醫保統籌層次低、報銷比例小等技術條件的限制，使得“先看病后付費”很難向大醫院推廣。
“先看病后付費”的結算方式曾經一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底開始，由山東濟寧兗州市試點，如今全國共有20多個省份正對此進行探索。
東西部配套制度差異大
醫院墊付的資金額增加了，會不會使得醫院財務不堪重負？
在東部沿海許多地方，這一個阻礙并不存在，醫院不需要實際墊付資金，而是由醫保部門統一“預付”。
上海市中心某三甲公立醫院醫保辦主任19日對本報表示，“醫保患者的后付費不會帶來影響”。她告訴記者，上海已全面實行了總額預付，醫保辦會按月給醫院預撥全年醫保額度的1/12，這部分資金墊付醫保患者的政策內報銷費用問題不大。
如今總額預付制度僅在七個省市試點，并沒有在全國推開。亦就是說，中部和西部大多數地區并未實施預付制度，還缺乏與“先看病再付費”匹配的配套制度。
原上海交大副教授、醫保培訓專家胡愛平認為，為了更順利地推行“先看病后付費”，改革者就有動力推動醫保從后付制邁向預付制，這將是支付方式改革的一大推進。
焦雅輝也在接受采訪時說，各省份實際情況不一樣，當前醫改重點也不一樣。“先看病后付費”模式只能逐步推進、試點先行，不能硬推。她表示，衛生部倡導這一類便民利民的經驗做法，各地若覺得具備條件、切實可行，可供選擇借鑒。
自費病人如何覆蓋？
包括最早試點的山東濟寧兗州市第二醫院在內，如今已先行實施“先看病后付費”的基本上是縣級以下醫院，而要在三級醫院推行這項改革殊非易事。
最主要的原因就是三級醫院自費患者多，自費部分的醫療費用數額很大，而如今醫療統籌的層次過低，異地結算存在多種問題。多位學者與三甲醫院院長估計，上海自費部分的醫療費用占醫院業務收入的一半甚至2/3，且不屬于上海醫保局的預付范圍。這部分資金需要與外地醫保機構結算，周期必然很長，將使醫院的資金周轉出現危機。
“原來醫保局會給醫院一筆周轉資金，但總額預付之后就取消了”，上海一家以中醫診療為特色的三甲醫院財務副院長抱怨，現在每月預付的金額勉強夠開銷，若要墊付自費患者的醫療費用，“潛藏著一系列財務危機”。
衛生部此次規定，“先看病后付費”實施范圍包括參加醫保、新農合范圍的病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情嚴重急需搶救的病人，（特別是后幾類）患者惡意逃費亦是醫院方面的隱憂。
參與華東地區某縣新農合托管的一位知情人士透露，當地有醫院每到年底都需要派人出去“追債”，不僅增加了工作量，還存在壞賬的風險。在一些欠發達地區，這方面的情況可能更嚴重。
胡愛平介紹，國外的應對辦法是政府“托底”，經濟時政為付不起醫療費用的患者買單，而我們的有關救助體系尚不完善。
醫保支付只是“技術改革”？
“這方面（先看病后付費）的工作我們也早就在做了”，前述上海三甲醫院副院長說，但“先看病后付費”全面鋪開是“不可想象”的。
社科院人口與發展研究所研究員胡蘇云認為，只有醫保支付成為醫院的“生命線”時，支付制度才可以最大限度地發揮威力。但國內如今的狀況，一是普遍以藥養醫，藥品收入對醫院更加重要；二是醫保統籌層次太低，對優質醫療資源集中的大城市醫院而言，自費病人將長期是一個主要服務群體。
在這種場合下，不僅像“先看病后付費”這樣的改革難以向大醫院推進，靠醫保支付方式改革撬動公立醫院改革的意圖也將落空。
中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出。
在公立醫院壟斷醫療服務供給的情況下，新型醫保付費機制很難有效發揮作用。醫保付費方式改革很大的程度上只是個技術問題，醫療服務供給體制改革才算是醫改成功的關鍵。
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